2025年4月18日 星期五
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市医疗保障局

生育保险待遇问答（一）


　　一、参保缴费多长时间可以享受生育保险待遇?
　　用人单位参加武汉市生育保险,应当符合国家、省、市计划生育规定,从缴纳生育保险费的次月起,参保职工可按有关规定享受生育保险待遇(新参保单位职工须在用人单位连续缴费满6个月后,由医保经办机构支付给用人单位生育津贴、护理假津贴)。
　　二、生育保险待遇包含哪些待遇?
　　(1)津贴待遇。包括生育津贴、护理假津贴;
　　(2)生育医疗费用。包括生育分娩医疗费、计划生育手术医疗费、产前检查费用。其中生育分娩医疗费包括女职工因怀孕、生育所发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费、药品费、产后访视费;计划生育手术医疗费包括职工因计划生育实施放置(取出)宫内节育器、皮下埋植(取出)术、流(引)产、绝育手术所发生的医疗费。
　　三、生育津贴及护理假津贴的核发基数是多少?
　　(1)生育津贴日支付标准按照女职工生育或者流(引)产当月所在用人单位实际申报缴费的上年度职工月平均工资除以30日计算;男职工护理假津贴日支付标准按照其配偶生育当月男职工所在用人单位实际申报缴费的上年度职工月平均工资除以30日计算。
　　(2)女职工生育或者流(引)产前12个月以及男职工配偶生育前12个月职工变动工作单位的,其生育津贴或护理假津贴按照女职工生育或者流(引)产前12个月以及男职工配偶生育前12个月内该职工工作过的各用人单位上年度职工月平均工资加权平均数计算。
　　(3)用人单位未按规定据实缴纳生育保险费的,实际缴费金额与应缴费金额产生的待遇差额由用人单位负担。
　　(4)用人单位缴费不足12个月的,按实际缴费时间内用人单位职工月平均工资计算。
　　(5)女职工生育津贴高于本人工资标准的全额计发,低于本人工资标准的用人单位可以补足。
　　四、复通手术费用支付途径是什么?
　　《湖北省人口与计划生育条例》第二十六条明确,复通手术费用由县级人民政府卫生计生行政部门承担。输精管、输卵管复通手术费不纳入职工基本医疗保险基金支付范畴。
　　五、生育津贴天数核定标准是什么?
　　(1)正常分娩的,除享受国家规定的98天产假外,增加产假30天;难产的,增加15天;多胞胎生育的,每多生育1个婴儿增加15天。
　　(2)妊娠不满12周流产的,产假为30天;妊娠满12周不满28周流(引)产的,产假为45天;妊娠满28周以上引产的,产假为98天。
　　六、护理假津贴核定标准是什么?
　　男职工享受15天的护理假津贴。
　　七、参加生育保险男职工未就业配偶生育保险待遇是什么?
　　参加生育保险男职工未就业配偶只享受生育医疗费用,不享受生育津贴,待遇标准按照生育保险有关规定执行。
　　八、参保职工失业前用人单位已为其缴纳生育保险费,生育待遇是什么?
　　参保职工失业前用人单位已为其缴纳生育保险费,其在领取失业保险金期间享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇。
　　九、享受医疗保险退休待遇的退休人员的生育保险待遇是什么?
　　享受医疗保险退休待遇的退休人员享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇。
　　十、享受医疗保险退休待遇的退休人员的未就业配偶是否可享受生育保险待遇?
　　享受医疗保险退休待遇的退休人员的未就业配偶不享受生育保险待遇。
　　十一、参加生育保险人员因生育和计划生育手术引起合并症或并发症的医疗费用,如何规定的?
　　参加生育保险人员因生育和计划生育手术引起合并症或并发症的医疗费用,按医疗保险相关政策执行。
　　十二、新参保单位职工生育津贴享受时间和医保经办机构支付时间,如何规定?
　　新参保单位职工缴费次月起可享受生育津贴,但须在用人单位连续缴费满6个月后,由医保经办机构支付给用人单位。
　　

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为什么要参加基本医疗保险？


　　1.城乡居民医保是个人和家庭防止因病返贫致贫的重要措施。只有参加城乡居民医保，医疗费用才能按照基本医保、发病保险和医疗救助政策进行报销，看病费用负担才能大幅减轻，才能有效化解个人和家庭得病、甚至得大病后面临的经济困难。
　　2.基本医疗保险制度是国家保障居民健康权益的制度涉及。城乡居民医保实行财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，2022年城乡居民医保人均筹资标准960元。其中人均财政补助不低于610元，个人缴费350元。只有参加城乡居民医保，才能充分享受这项制度的红利。
　　3.基本医疗保险基金的“池子”要靠所有居民共同“注水”才能做大做强。只有人人参加医疗保险，医保基金的“池子”才会不断扩容增量，基本医保的覆盖范围才能不断扩大，报销水平才能稳步提升。
　　4.按照“先保险后救助”的原则，参加基本保险后，如因疾病导致家庭基本生活没有保障，经乡村振兴或民政部门确定为医疗救助对象的，可以享受医疗救助待遇；经基本医保、大病报销报销后的费用可按规定再次报销。

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《市医疗保障局 市财政局 国家税务总局咸宁市税务局关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》政策问答


　　一、城乡居民基本医疗保险筹资标准如何调整？
　　为适应医疗费用增长和巩固提升医保待遇水平，确保参保人员医保权益，《通知》要求合理提高居民医保的筹资标准，人均筹资标准达到960元，其中，各级财政进一步加大对居民医保参保缴费的补助力度，2022年居民医保参保财政补助标准人均新增30元，达到每人每年不低于610元；相应同步提高个人缴费标准30元，达到每人每年350元。继续从居民医保基金中划出一定额度，用于城乡居民大病保险资金，个人无需另行缴费即可享受大病保险待遇，减轻高额医疗费用负担。此外，《通知》还强调，要切实落实持居住证参保政策规定，放开参保户籍限制，对于持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。
　　二、城乡居民基本医疗保险分类资助标准如何确定？
　　2022年全市特困人员（含孤儿）按350元给予全额资助，低保对象、返贫致贫人口按照城乡居民医保年度个人缴费标准的90％（315元）给予定额资助，纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口等困难人口按照城乡居民医保年度个人缴费标准的50％（175元）给予定额资助。稳定脱贫人口按照2021年城乡居民医保个人缴费资助标准的80％（128元）予以资助。其他特殊困难群体资助参保政策按照《咸宁市城乡居民基本医疗保险实施办法》（咸政办发〔2017〕35号）文件规定执行。丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女等各类困难群体给予全额资助，确保各类困难群体应保尽保。
　　三、对巩固提升居民医保待遇水平作了哪些安排？
　　《通知》提出坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，统筹发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障效能。一是巩固居民医保住院待遇水平，确保政策范围内基金支付比例稳定在70％左右。二是稳步提高居民医保门诊统筹保障功能，2023年普通门诊政策范围内的医疗费用统筹基金年度最高支付限额提高到350元，二级定点医疗机构日基金支付限额设为50元。三是进一步加强高血压、糖尿病门诊用药保障，取消“两病”门诊50元起付标准，参保城乡居民自医疗保障信息系统参数实现调整后享受取消起付标准待遇。四是增强大病保险、医疗救助门诊保障功能，将参保居民患门诊慢特病规范治疗所发生的政策范围内门诊高额医疗费用纳入大病保险合规医疗费用计算口径，统筹门诊和住院医疗救助资金使用，共用年度医疗救助限额。五是支持三孩生育政策，减轻生育医疗费用负担，2023年居民医保生育医疗费用年基金最高支付限额由900元提高到1000元。
　　四、如何增强医保制度发展的平衡性和协调性？
　　《通知》提出促进制度规范统一，包括四个方面要求。一是严格按照《市医疗保障局　市财政局关于印发咸宁市落实医疗保障待遇清单制度实施方案的通知》（咸医保发〔2021〕29号）要求，规范决策权限，推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化。二是逐步规范基本医保门诊慢特病病种范围等政策。三是加强统筹协调，全面做实基本医疗保险市级统筹。
　　五、医保支付管理工作有哪些具体要求？
　　《通知》提出四项要求，一是要加强医保药品目录管理，做实做细谈判药品“双通道”管理。二是规范医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒医保准入管理。三是加快推进DIP支付方式改革，力争年底前实现DIP实际付费。四是完善医疗机构和零售药店医疗保障定点管理。
　　六、药品耗材集中带量采购和价格管理工作有哪些具体要求？
　　《通知》提出四项要求，一是落地执行国家组织和省际联盟集采结果。2022年底国家和省级（含跨省联盟）集采药品品种数累计不少于350个，高值医用耗材品种累计达到5个以上。二是做好集中带量采购协议期满接续工作。三是落实好医保基金预付、支付标准协同、结余留用等配套政策。四是稳妥有序推进医疗服务价格改革，做好2022年调价评估及动态调整工作。按规定开展医药价格监测，编制医药价格指数。
　　七、如何加强基金监管和绩效管理？
　　《通知》要求，一是加快建设完善医保基金监管制度体系和执法体系。二是开展全市定点医疗机构使用医保基金专项整治，深入推进“三假”专项整治。三是完善基金监管联动机制，健全工作制度，形成工作格局。四是做好基金预算绩效管理工作，开展基金收支预测分析，健全风险预警、评估、化解机制及预案。
　　八、医保公共管理服务如何持续优化？
　　《通知》对经办管理服务提出五方面要求，一是开展医疗保障经办管理服务规范建设专项行动，提高便民服务水平。二是坚持智能化线上缴费渠道与传统线下缴费方式创新并行，提升缴费便利化水平。三是全面落实基本医保关系转移接续暂行办法，继续深入做好转移接续“跨省通办”。四是继续做好新冠肺炎患者医疗费用、新冠疫苗及接种费用结算和清算工作。五是做好异地就医直接结算工作，支持城乡居民医保普通门诊统筹异地就医直接结算，推进高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析和器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病费用跨省直接结算服务。
　　九、如何推进医保标准化和信息化建设？
　　《通知》要求，要持续推进湖北省国家医疗保障信息平台深化应用，全面深化业务编码标准维护应用，建立完善的信息系统运维管理和安全管理体系，提升医保服务水平和治理能力。
　　十、如何做好组织实施？
　　《通知》从压实工作责任、强化部门协同、加大宣传力度等方面对各地各有关部门提出工作要求，以确保各项政策措施落地见效，持续推进保障和改善民生。
　　

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