江南体育官方网站入 关于加快发展商业健康保险的实施意见

　　咸政办发〔2017〕41号

各县、市、区人民政府，市政府相关部门，咸宁高新区管委会：

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号)和《省人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见》（鄂政办发〔2016〕47号）精神，促进我市商业健康保险快速发展，满足人民群众多样化健康保障需求,提升医疗保障服务实效和医疗卫生治理能力现代化水平，经市人民政府同意，现提出如下实施意见。

　　一、总体目标

　　认真落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署,充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势,扩大健康保险产品供给,丰富健康保险服务,使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用。

　　到2020年，力争投保人数大幅增加，人均商业健康保险保费达到200元左右，商业健康保险赔付支出占全市卫生总费用的比重显著提高，达到5%左右；全市各级公立医疗机构医疗责任保险参保率达到100%，公立医疗机构医师医疗执业保险和医疗意外保险参保率达到90%以上。

　　二、基本原则

　　（一）坚持以人为本，丰富健康保障。把提升人民群众健康素质和保障水平作为发展商业健康保险的根本出发点、落脚点，充分发挥商业健康保险在满足多样化健康保障和服务方面的功能,建设符合我市实际，结构合理、运行高效的多层次医疗保障体系。

　　（二）坚持政府引导，发挥市场作用。强化政府的制度建设、政策规划和市场监管等职责，通过财税、产业等政策引导，发挥市场在资源配置中的决定性作用，鼓励商业保险机构不断增加健康保障供给，提高服务质量和效率。

　　（三）坚持改革创新，突出专业服务。深化商业健康保险体制机制改革，运用现代科技，创新管理服务，拓宽服务领域，延长服务链条，推进健康保险同医疗服务、健康管理与促进等相关产业融合发展。

　　三、主要任务

　　（一）发展多样化的商业健康保险。

　　1.丰富商业健康保险产品。大力发展与基本医疗保险、城乡居民大病保险有机衔接的商业健康保险。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品。支持商业保险机构针对不同的市场设计不同的健康保险产品。根据多元化医疗服务需求，探索开发针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险产品。开发药品不良反应保险。发展失能收入损失保险，补偿在职人员因疾病或意外、伤害导致的收入损失。适应人口老龄化、家庭结构变化、慢性病治疗等需求，大力开展长期护理保险制度试点，加快发展多种形式的长期商业护理保险。开发中医药养生保健、治未病保险产品，满足社会对中医药服务多元化、多层次的需求。积极开发满足老年人保障需求的健康养老产品，实现医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合。鼓励开设残疾人康复、托养、照料和心智障碍者家庭财产信托等商业保险。

　　2.提高医疗执业保险覆盖面。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，探索发展多种形式的医疗执业保险，分担医疗执业风险，促进化解医疗纠纷，保障医患双方合法权益，推动建立平等和谐医患关系，促进咸宁“平安医院”建设。支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。

　　3.支持健康产业科技创新。引导医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持。加快发展医药高新技术和创新型健康服务企业科技保险、贷款保证保险、财产保险、责任保险以及内外贸信用保险，帮助企业解决融资难题，化解投融资和技术创新风险。

　　（二）推动商业健康保险参与医疗保障体系建设。

　　1.推进商业保险机构承办城乡居民大病保险。总结完善本市城乡居民大病保险试点经验，遵循收支平衡、保本微利的原则，稳步推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险，提高大病保险的运行效率。发挥市场机制作用，规范招标投标程序和合同管理，明确结余率和盈利率控制标准，择优选择大病保险承办机构。规范商业保险机构承办服务，与基本医保和医疗救助相衔接，为参保人员提供“一站式”即时结算服务。逐步提高城乡居民大病保险统筹层次，建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法，增强抗风险能力。

　　2.推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。按照管办分开、政事分开的要求，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量。规范经办服务协议，建立激励和约束相结合的评价机制。

　　3.完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制。鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险机构定点医疗机构，支持商业保险机构开发定点医疗机构专属的健康产品。利用商业保险机构的专业优势，发挥其第三方购买者的作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。发挥商业健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的正向激励作用，有效降低不合理的医疗费用支出。强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价，增强医保基金使用的科学性和合理性。

　　（三）提升商业健康保险管理能力和服务水平。

　　1.加强管理制度建设。完善健康保险单独核算、精算、风险管理、核保、理赔和数据管理等制度。商业保险机构应按照监管要求建立独立的收入账户和赔付支出账户，加强独立核算，确保资金安全。保险行业协会应不断规范健康保险服务标准，完善行业服务评价体系，建立健全商业保险机构诚信记录制度，加强信用体系建设。

　　2.提升专业服务能力。商业保险机构要加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，强化从业人员职业教育，持续提升专业能力。根据经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的管理和服务要求，按照长期健康保险的经营标准，完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。

　　3.提供便捷优质服务。商业保险机构要精心做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，提供即时结算服务，简化理赔手续，确保参保群众及时、方便享受医疗保障待遇。发挥统一法人管理和机构网络优势，开展异地转诊、就医结算服务。通过电话、网络等多种途径，提供产品咨询、保单查询、投诉受理等全方位服务。运用“互联网+”服务平台优势，共享优质医疗资源，不断创新和丰富健康服务方式。配合健康咸宁全民行动，积极开展健康管理服务，参与建立城乡居民健康档案，与健康管理机构加强合作，提高参保群众健康水平。

　　四、政策支持

　　（一）引导投资健康服务产业。发挥商业健康保险资金长期投资优势，鼓励商业保险机构遵循依法、稳健、安全原则，以出资新建等方式新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构，承接商业保险有关服务。进一步改善投资环境，落实土地、投融资、财税、价格、医保定点等方面政策，支持我市各类专业健康保险分支机构的设立和发展。对商业保险机构举办非营利性医疗机构给予优先支持，对我市从事健康保险业的专业技术人员按专业贡献评聘相应的专业技术职称，对急需紧缺人才给予住房、落户、配偶工作调动、子女入学以及补贴等政策支持。

　　（二）落实财税等配套政策。认真落实企业为职工支付的补充医疗保险费有关所得税政策。落实社会资本投资设立专业健康保险公司优惠政策，支持各种类型的专业健康保险机构发展。

　　（三）营造良好氛围。大力普及商业健康保险知识，积极开展商业健康保险知识进学校、进社区、进农村活动，增强人民群众的健康保险意识。将健康保险知识学习教育纳入全市干部培训内容，促进各级政府及相关部门主动运用保险机制改进公共服务、提升社会治理能力。完善商业健康保险信息公开渠道和机制，建立社会多方参与的监督制度，自觉接受社会监督。发挥保险行业协会等社会组织的作用，加强行业自律，共同营造发展商业健康保险的良好氛围。

　　五、组织保障

　　（一）强化政府责任。各地各有关部门要提高认识，统筹谋划，将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署。市医改办要定期分析我市商业健康保险发展情况，与相关部门加强沟通和配合，完善政策，创新机制，协调解决商业健康保险发展中的重大问题。市发改委要将商业健康保险发展纳入经济社会发展规划、专项规划和区域规划。市商务局要支持商业保险公司投资健康服务业。市卫计委要支持商业保险机构举办非营利性医疗机构，与医疗机构实现信息共享，对医疗机构医疗费用进行监督和评价。市人社局要支持商业保险机构承办补充医疗保险经办服务。税务、工商、食品药品监管等部门要各司其职，及时解决工作中遇到的问题，形成齐抓共管、整体推进的工作格局。

　　（二）加强监督管理。各相关部门按照职责分工加强对商业保险机构的监督检查，依法及时处理处罚有关违法违规行为，确保有序竞争。保险监管机构与行业协会要加大商业健康保险监督检查力度，强化销售、承保、理赔和服务等环节的监管，严肃查处销售误导、非理性竞争等行为，规范商业健康保险市场秩序，保障消费者合法权益。进一步完善城乡居民大病保险、医疗责任保险、各类医疗保障经办业务市场准入退出、招投标、理赔服务等制度。商业保险机构定期向政府有关职能部门报送承办城乡居民大病保险的运行情况，主动接受和配合政府有关职能部门的监督。加大对泄露参保人员隐私、基金数据等违法违规行为的处罚力度，情节严重的取消经办资格，在全市范围内通报。涉嫌构成犯罪、依法需要追究刑事责任的，移送司法机关查处。

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　　2017年7月20日

　　（此件公开发布）