江南体育官方网站入 关于转发《咸宁市关于强化医疗保障实施健康扶贫的意见》和《咸宁市精准扶贫补充医疗保险实施办法》的通知

　　咸政办发〔2017〕11号

各县、市、区人民政府，市直相关部门，咸宁高新区管委会：

　　市扶贫办制定的《咸宁市关于强化医疗保障实施健康扶贫的意见》和《咸宁市精准扶贫补充医疗保险实施办法》已经市人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

　　咸宁江南体育官方网站入

　　2017年3月20日

　　（此件公开发布）

　　咸宁市关于强化医疗保障实施健康扶贫的意见

　　市扶贫办

　　为贯彻落实《中共湖北省委、湖北省人民政府关于全力推进精准扶贫精准脱贫的决定》（鄂发〔2015〕19号），切实减少贫困人口医疗费用支出，有效控制因病致贫、因病返贫发生率，提高贫困人口健康水平，实现精准扶贫精准脱贫目标，特提出如下意见。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想。坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略，进一步加强统筹协调和资源整合，深化医疗卫生体制改革，改善贫困地区医疗卫生服务质量，提升农村贫困人口医疗保障和健康水平，确保农村贫困人口如期实现脱贫目标，与全国人民一道迈入全面小康社会。

　　（二）基本原则。

　　1.坚持党委领导、政府主导。充分发挥各级党委的领导核心作用，强化各级政府的主导作用，加强组织领导，落实部门责任，发挥政治优势和制度优势，确保健康扶贫工程顺利实施。

　　2.坚持精准扶贫、分类施策。在核准农村贫困人口因病致贫、因病返贫情况的基础上，坚持一户一档、一人一卡，精准到户、精准到人，实施分类救治，签约服务，增强健康扶贫的针对性和有效性。

　　3.坚持资源整合、共建共享。以提高农村贫困人口受益水平为着力点，整合现有各类医疗保障、项目资金、人才技术等资源，引导市场、社会协同发力，动员农村贫困人口积极参与，采取更贴合贫困地区实际、更有效的政策措施，提升健康扶贫整体效果。

　　4.坚持问题导向、深化改革。针对贫困地区医疗卫生事业和农村贫困人口看病就医的重点难点问题，加大改革创新力度，加快建立完善基本医疗卫生制度，切实保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务。

　　5.坚持防治结合、以防为主。从疾病发生源头入手，改善贫困地区环境卫生，加强贫困对象体检预防，确保小病得到有效控制治疗，大病得到稳定保障救助，逐步降低贫困地区疾病发生率。

　　（三）主要目标。到2020年，贫困地区人人享有基本医疗卫生服务，农村贫困人口大病得到及时有效救治，个人就医费用大幅减少。贫困地区重大疾病得到有效控制，基本公共卫生指标接近全国平均水平，因病致贫、因病返贫问题得到有效解决。

　　二、重点措施

　　（一）提高贫困人口健康水平。在全市乡村开展绿化、美化、净化活动。开展卫生防疫和农村人居环境改善专项行动，有效提升人居环境质量。将农村改厕与农村危房改造相结合，加快农村卫生厕所建设进度，综合治理猪圈、鸡舍环境卫生；实施农村饮水安全巩固提升工程，推进农村垃圾污水治理，综合治理大气污染和地表水环境污染；开展健康教育活动，强化贫困人口健康意识，养成健康生活方式和良好卫生习惯，让贫困人口少生病、不生病。

　　（二）开展专项医疗救治行动。对全市因病致贫的建档立卡贫困人口实行核查登记，分类制定一套救治方案，确定一名签约家庭医生。能一次性治愈的，制定诊疗方案，定医院，定主治医生，控制医疗费用，一次性治愈。对慢性病实行维持医疗、康复治疗。加强县级残疾人康复服务中心建设，提高基层康复能力建设。继续实施农村孕产妇住院分娩补助政策，做好农村常见妇女病防治工作，加大出生缺陷干预力度，全面实施免费孕前优生健康检查，降低出生人口缺陷发生率。坚持防治并举、预防优先，建立贫困户健康档案，每年进行一次免费体检，开展重大疾病筛查，降低群众患病特别是患大病的机率，防止小病拖成大病，轻伤拖成重疾。

　　（三）提高基层医疗服务水平。不断提升县级公立医院诊疗服务水平，确保乡镇卫生院达到“四化”标准，每个村有1个标准化卫生室（建筑面积在60m2以上，设有诊断室、治疗室、药房、观察室、公共卫生室，并与生活区分开独立设置，五室内墙光洁，地面硬化并做到防潮、卫生。有1名以上合格乡村医生，有28种必备医疗设备）。加强乡村全科医生培训培育，提高医师待遇。搭建网络信息化医疗平台，提高基层医疗服务水平。加强省、市、县级专家医师的流动坐诊机制建设，提高基层诊疗水平，让农村贫困人口能够获得安全有效、质优价廉、及时便捷的基本医疗卫生服务，基本实现小病不出村、大病不出县，在县域内就诊率达90%以上。

　　（四）深化医疗体制改革。坚持分级治疗制度，坚持基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，加快建成利益共享、风险共担的医疗联合体，推动优质资源下沉，县、乡、村卫生机构分工协作。市卫生计生部门要切实加强对定点医疗机构医疗费用增加的控制，推行按病种、按人头、按床日付费等多种方式相结合的复合付费方式，充分利用现有医疗救助体系政策，有效控制医疗费用增长，确保年医保费用同比增长控制在10%以内。控制治疗必须的目录外费用比例，确保基本医疗占比85%以上，目录外费用占比控制在10%以内。

　　（五）提高贫困地区医疗保障水平。在城乡居民基本医疗保险执行过程中，继续对贫困人口实行政策倾斜，确保贫困人口100%参加居民医疗保险，个人缴费部分由县级财政给予50%以上补贴。全面推开门诊统筹，鼓励医疗机构减免贫困人口门诊挂号费。降低贫困人口住院起付线，报销比例增加10%以上，大病医疗保险起付线降低一半，提高贫困人口医疗保障水平。

　　（六）增设精准扶贫补充保险。坚持市级统筹，为建档立卡贫困人口购买补充保险。在一个自然年度内，住院和门诊治疗必须的医疗费用，个人负担费用累计超过3000元的部分，在居民医疗保险结算时，一类贫困人口（2016年初留存贫困人口）目录内医疗费再报销90%，二类贫困人口（2014—2015年已脱贫销号贫困人口）报销70%；目录外治疗必须费用占总医疗费用10%以内的，一类贫困人口报销70%，二类贫困人口报销50%，补偿金额上不封顶，切实减少医疗费用开支，减轻脱贫压力。

　　（七）完善大病救助体系。一类贫困人口在享受基本医疗保险、精准扶贫补充医疗保险政策后，个人自付合规医疗费用超过3000元的部分，由民政部门按相关规定给予救助，3万元封顶。对突发重大疾病暂时无法获得家庭支持、基本生活陷入困境的患者，加大临时救助帮扶力度。积极开展社会慈善救助，引导和支持慈善组织、企业单位和爱心人士对大病特困患者提供救助，构筑全方位的健康扶贫救助体系。

　　（八）优化治疗和结算服务。对在县域内定点医疗机构住院的特困人口实行先诊疗、后付费，确保及时救治。加强现有医保救助体系的协调、衔接和管理，在定点医疗机构设立综合服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、扶贫补充保险、大病救助等信息互联共享和“一站式”即时结算，贫困人口只需缴纳个人自费部分。

　　三、保障措施

　　（一）强化组织领导。各地各部门要制定具体实施方案，下发相关配套文件，明确时间表、路线图，层层落实责任，认真组织实施健康扶贫工程，为各项任务目标的落实提供保障和支持。县（市、区）政府要承担主体责任，将实施健康扶贫工程作为打赢脱贫攻坚战的重要举措，统筹做好资金安排、政策衔接、项目落地、人力调配、推进实施等工作，确保政策落实到位。

　　市扶贫办负责核准健康扶贫对象，提供健康扶贫相关动态信息，协调有关部门落实健康扶贫政策和资金，制定具体方案和考核办法。

　　市委组织部负责将健康扶贫工程纳入脱贫攻坚工作领导责任制和县（市、区）政府目标责任考核管理。

　　市卫生计生委负责建立市、县、乡医院结对帮扶机制，完成医疗卫生服务体系标准化建设，建立健全覆盖全市的健康管理信息平台，加强全科医生和专科医生的培养，落实医生与健康扶贫对象的签约服务机制，为贫困人口享受城乡居民基本医疗保险优惠政策提供保障。

　　市人社局负责医疗保障，指导监督医疗卫生事业单位做好岗位设置、人才引进等工作，督促落实基层医疗卫生机构医务人员薪酬待遇。

　　市民政局负责将符合条件的建档立卡贫困人口纳入重特大疾病医疗救助范围，实施大病救助。

　　市财政局负责按照现行资金渠道，为医疗补充保险提供资金支持。

　　市发改委负责将健康扶贫工程有关内容纳入国民经济和社会发展规划，加大贫困地区卫生计生基层设施建设支持力度。

　　市委农办、市住建委、市卫生计生委、市环保局、市水务局负责实施贫困地区农村人居环境改善工程。

　　市妇联负责推动与健康扶贫工作相关的妇女、儿童帮扶政策的落实。

　　市残联负责提供贫困人口中残疾人信息及残疾人康复政策的制定和落实。具体负责与相关部门协商确定纳入基本医疗保险范围的残疾人医疗康复项目，加强残疾人康复机构建设。

　　市保险协会负责对经办城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险和扶贫补充保险的商业保险机构进行监督管理。

　　市纪委（监察局）、市审计局负责加大对健康扶贫工程资金投入和使用情况监督审计，跟踪检查健康扶贫相关政策措施落实情况。

　　（二）强化资金保障。健康扶贫所需资金由县（市、区）政府负责筹集。市级财政筹措资金按一定比例实行以奖代补。

　　（三）强化人才培养。支持县（市、区）高等医学人才引进工作，根据需求，综合采取住院医师规范化培训、助理全科医生培训、订单定向免费培养、全科医生和专科医生特设岗位计划等方式，加强县（市、区）医疗卫生人才队伍建设。探索县乡人才一体化管理。有针对性地加强中医药适宜技术推广，为常见病、多发病患者提供简便廉价的中医药服务。

　　（四）强化宣传引导。坚持正确舆论导向，开展健康扶贫系列宣传活动，通过新闻报道、事迹报告会、公益广告等形式，宣传健康扶贫工程及各项政策措施实施情况和成效，宣传广大医疗卫生工作者深入贫困地区为群众解除病痛的生动事迹，营造良好舆论氛围。

　　咸宁市精准扶贫补充医疗保险实施办法

　　市扶贫办

　　为贯彻落实《中共湖北省委、湖北省人民政府关于全力推进精准扶贫精准脱贫的决定》，有效解决我市建档立卡精准扶贫贫困人口因病致贫、因病返贫问题，根据《咸宁市关于强化医疗保障实施健康扶贫的意见》，制定本办法。

　　一、保障对象

　　参加我市城乡居民基本医疗保险并按规定认定为建档立卡贫困人口的参保人员（以下简称精准扶贫人口）。分为两类：一类贫困人口为2016年初留存贫困人口，二类贫困人口为2014—2015年已脱贫销号贫困人口。

　　二、保障范围

　　精准扶贫人口患病住院和门诊特殊慢性病治疗发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险政策报销后，个人负担的临床治疗必须的医疗费用，起付标准以上由精准扶贫补充医疗保险给予补偿。

　　三、筹资机制

　　（一）筹资标准。精准扶贫补充医疗保险的保费标准按上年度实际运行数据和费用正常增长率、资金筹资能力和补偿水平等因素合理测算确定。

　　（二）资金来源。精准扶贫补充医疗保险资金的个人缴费由县级政府依规筹集，各县（市、区）按精准扶贫人数计算上缴。市财政按原资金渠道给予一定的奖补资金。

　　（三）统筹层次。精准扶贫补充医疗保险基金实行市级统筹，以市级为单位组织实施，实行统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办服务、统一核算盈亏。设立“市级精准扶贫补充医疗保险基金财政专户”，实行统收统支，独立核算，接受财政、审计部门监督。

　　四、保障水平

　　在一个自然年度内，住院和门诊治疗必须的医疗费用，个人负担费用累计超过3000元的部分，由精准扶贫补充医疗保险给予补偿：一类贫困人口目录内费用报销90%，目录外费用占比10%以内报销70%；二类贫困人口目录内费用报销70%，目录外费用10%以内报销50%。补偿金额上不封顶。

　　在市内定点医疗机构住院目录外费用超过10%以上部分，由定点医疗机构承担50%，转外住院目录外费用超过10%以上部分不予补偿。

　　五、保障衔接

　　强化基本医保、大病保险、精准扶贫补充医保、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助之间的互补联动，做好政策制定、待遇支付、管理服务等方面的衔接，实现贫困患者应保尽保。

　　加强精准扶贫补充医保与城乡居民基本医保、大病保险经办服务的衔接。精准扶贫补充医保与大病保险、城乡居民基本医保结算网络同步，实行“一站式”就医即时结算服务；简化报销手续，加强异地就医核查，推动异地医保即时结算；建立专业队伍，配合医疗保险经办机构加强对医疗服务行为的监管，控制医疗费用。

　　六、承办管理

　　（一）招标选定承办机构。精准扶贫补充医疗保险采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办。根据确定的起付标准、报销范围、补偿比例、封顶线以及就医、结算管理等基本政策要求，通过政府统一招标，选定一家商业保险机构承办大病保险业务。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由市政府明确承办机构。

　　（二）严格准入条件。承办精准扶贫补充医疗保险的商业保险机构必须具备以下条件：

　　1.具有保险监管部门批准的承办疾病保险资质；

　　2.总公司批准统一开办精准扶贫补充医疗保险，并提供业务、财务、信息技术等支持；

　　3.在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；

　　4.在精准扶贫补充医疗保险开展地区有完善的服务网络和信息结算系统；

　　5.配备有医学专业背景的专职工作人员；

　　6.具有较强的医疗保险专业能力；

　　7.能够实现精准扶贫补充医疗保险业务单独核算；

　　8.最近3年未受到监管部门或其它行政部门重大处罚；

　　9.符合国家和省规定的其它条件。

　　（三）规范招投标与合同管理。招标主要包括具体的服务内容、服务网络、配备的承办和管理力量、筹资标准、盈亏率、风险控制与处理、违约责任等内容。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。招标完成后，按全省统一规定的合同范本与中标的商业保险机构签订保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。违反合同约定的，可提前终止合同。因发生严重损害参保人员权益的，解除合同并依法追究责任。

　　（四）实行保费收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。精准扶贫补充医疗保险综合费率为实际保费收入总额的5%。超过综合费率5%（不含5%）部分的结余资金返还到“市级精准扶贫补充医疗保险基金财政专户”。因城乡居民基本医保、大病医保和精准扶贫补充医疗保险政策调整、医疗费用增长超出保费测算增长比例等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，商保机构按10%比例分担，其余90%在下一年度保费中分摊。非政策性亏损由商业保险机构承担。

　　七、监督管理

　　相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障精准扶贫人员医疗救助工作落到实处。

　　市扶贫办作为全市建档立卡精准扶贫工作主管部门和精准扶贫补充医疗保险招标人，要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，并实行考核保证金制度，在拨付大病保费时，预留保费总额的10%作为考核保证金，考核保证金与考核结果挂钩，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。具体考核办法和考核指标另行制定。

　　市人社部门要支持商业保险机构做好基本医疗保险服务体系和信息系统与精准扶贫补充医疗保险的衔接和协作。建立精准扶贫补充医疗保险信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。

　　市卫生计生部门要切实控制定点医疗机构医疗费用的合理增长，年医疗费用同比增长控制在GDP增长范围以内，切实减轻精准扶贫人员个人负担。

　　市保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。

　　市财政部门要会同相关部门，确保精准扶贫补充医疗保险资金及时足额拨付、上解到位，强化基金监督。

　　市审计部门要按规定对精准扶贫补充医疗保险资金使用情况进行审计监督。

　　商业保险机构要对承办精准扶贫补充医疗保险获得的保费实行单独核算、专账管理，每半年要将保险资金收入情况、精准扶贫人员补偿情况以及保费盈亏情况报送市扶贫办。要定期将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支情况向社会公开。

　　八、组织领导

　　各县（市、区）人民政府要充分认识精准扶贫补充医疗保险工作的重要性，将精准扶贫补充医疗保险工作列入重要议事日程，建立健全政府领导、部门协作、社会参与的工作机制，充分发挥精准扶贫补充医疗保险的医疗救助作用。

　　本办法自发布之日起实施。